高額な医療費がかかったとき

高額療養費について

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高額療養費とは、保険診療での一部負担金(自己負担額)が高額になり、家計にとって過大な負担が生じたとき、その負担を軽減する目的で設けられた法定給付(※1)です。一部負担金が一定額を超えた場合、その超えた額を「高額療養費」として支給(払い戻し)するという制度です。

アクサ生命健保の場合、高額療養費は、医療機関から届いたレセプト(医療費請求書)を基に自動計算により支給しているため、支給を受けるための申請書類の提出などは必要ありません。支給決定の審査をしたうえで、最短で、受診した月から3ヵ月後には、「高額療養費」として支給されます(※2)。高額療養費の支給がある方へは、『医療費と給付金支給額のお知らせ』(以下、『給付金支給決定通知書』)をお送りいたします。

※1健康保険法により支給基準・支給要件が定められている給付のこと。

※2被保険者が事業主へ届け出ている給与振込口座へ、アクサ生命健保より直接支給いたします。

アクサ生命健保の付加給付について

アクサ生命健保には、一部負担金(自己負担額)がレセプト(医療費請求書)1件につき1ヵ月あたり25,000円を超えたときにその超えた額を支給するという付加給付(※3)制度があります。実際には、レセプト(医療費請求書)1件につき1ヵ月25,000円を超えた額(500円未満不支給、100円未満切捨て)が付加給付金として支給されます。

付加給付金も、高額療養費と同様に医療機関から届いたレセプト(医療費請求書)を基に自動計算により支給しているため、支給を受けるための申請書類の提出などは必要ありません。支給決定の審査をしたうえで、最短で、受診した月から3ヵ月後には、「付加給付金」として支給されます。付加給付金の支給がある方へは、『給付金支給決定通知書』をお送りいたします。ただし、国や市区町村から医療費助成(※4)を受けている方は、助成内容により付加給付金を支給できない場合がございます。

※3健康保険組合が独自に行うことが認められている給付で、法定給付に上積みして行われる給付のこと。

※4国や市区町村が医療費の一部負担金(自己負担額)に対して助成をすること。

医療費助成を受けている方へ

病気の種類や対象者の年齢、現況(乳幼児、ひとり親家庭など)等によって、国や市区町村が医療費の一部負担金(自己負担額)に対して助成をすることがあります。

被保険者および被扶養者に医療費助成を受けている方がいらっしゃる場合は、発行をされている「医療証」「受給者証」「受給券」等、助成内容がわかる書類の写しを、アクサ生命健保へご提出ください。皆様からのお申し出がない限り、アクサ生命健保では医療費助成を受けていることを把握できません。お申し出がないと、同じ目的の給付金を、「国や市区町村」と「アクサ生命健保」のそれぞれから二重に受け取ってしまうことがあるからです。その場合は、既に支給をした給付金について、後日アクサ生命健保へ返金していただくこととなりますのでご注意ください。

アクサ生命健保では、給付金の支給決定審査の際、医療費助成を受けているかどうかを把握するため、被保険者へ照会させていただくことがあります。貴重な保険料を適正に使用するための照会ですので、ご協力をお願いいたします。

合算高額療養費について

同一世帯内で同一月に支払った一部負担金(自己負担額)が21,000円以上の受診が2件以上生じ、それらを合算した額が被保険者所得区分に応じた自己負担限度額を超えた場合、その超えた額を「合算高額療養費」として支給します。

アクサ生命健保には、一部負担金(自己負担額)がレセプト(医療費請求書)1件につき1ヵ月あたり25,000円を超えたときにその超えた額を支給するという付加給付制度があります。合算高額療養費の支給に該当する場合で、支給のもとになった自己負担限度額からレセプト1件につき25,000円を差し引いた額(500円未満不支給、100円未満切捨て)がある場合、その額を「合算高額療養費付加金」として支給します。

合算高額療養費と合算高額療養費付加金も、高額療養費等と同様に医療機関から届いたレセプト(医療費請求書)を基に自動計算により支給しているため、支給を受けるための申請書類の提出などは必要ありません。支給決定の審査をしたうえで、最短で、受診した月から3ヵ月後には、「合算高額療養費」、「合算高額療養費付加金」として支給されます。これらの支給がある方へは、『給付金支給決定通知書』をお送りいたします。

高額療養費の現物給付化について

事前にアクサ生命健保へ申請することにより発行される 『限度額適用認定証』 (以下、『認定証』)を保険証とともに提示することで、高額療養費が現物給付(※5)となり、医療機関への一部負担金(自己負担額)の支払は、被保険者所得区分に応じた自己負担限度額(※6)までで済むようになりました。

※5医療機関で受ける、診療や検査、投薬などの「医療行為という現物」で給付されるもののこと。

※6医療費の自己負担を軽減するために法律で定められた金額(下記 「70歳未満の自己負担限度額(月額)」及び「70歳~74歳の自己負担限度額(月額)」参照)。

★高額療養費の現物給付化を希望する場合は、アクサ生命健保へ事前に申請していただく必要があります。(下記 《高額療養費現物給付の申請方法》 参照)

★付加給付金については現物給付となりませんが、医療機関から届いたレセプト(医療費請求書)を基に自動計算により支給しているため、支給を受けるための申請書類の提出などは必要ありません。

高額療養費現物給付の申請方法

申請対象者

★高額療養費 (法定給付) の支給を受けることが見込まれる被保険者およびその被扶養者。

★70歳~74歳の被保険者所得区分が『一般』・『現役並みⅢ』の方は、申請の必要はありません。
従来(現行)通り【保険証】・【高齢受給者証】の提出にてお願いいたします。
所得区分が不明な方は健保組合までお問い合わせ下さい。

提出書類

被保険者の住民税の状況( 課税、非課税 )に応じて、提出書類が異なります(以下参照)。

提出する書類

被保険者の住民税が『課税』の場合 限度額適用認定申請書
被保険者の住民税が『非課税』の場合 限度額適用・標準負担額減額認定申請書

有効期限が過ぎたあとも引き続き認定証の交付を希望の方は、再度申請書を提出いただく必要があります。

自己負担限度額

70歳未満の自己負担限度額(月額)

被保険者所得区分 月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円以上83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円以上53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額28万円未満 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は12か月以内に4回以上発生した世帯の限度額。

食事代の標準負担や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。

70歳~74歳の自己負担限度額(月額)

被保険者所得区分 月単位の上限額
外来 (個人ごと) 外来+入院(世帯ごと)
現役並み
所得者

現役並みIII

標準報酬月額
83万円以上
252,600円

(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]

現役並みII

標準報酬月額
53万円以上83万円未満
167,400円

(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]

現役並みI

標準報酬月額
28万円以上53万円未満
80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般 標準報酬月額
28万円未満
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は12か月以内に4回以上発生した世帯の限度額。

★「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

★適用区分「現役並みI・II」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。

★食事代の標準負担や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。

★年間上限に該当した場合には、健保組合までお問い合わせ下さい。

★年間上限に該当した場合の申請書はこちら

医療と介護両方が高額になった世帯への負担軽減

介護保険サービスを受けている人がいる世帯で、医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される制度「高額医療・高額介護合算療養費制度」があります。

特定疾病患者への負担軽減

血友病、人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全、抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の長期患者の方は、自己負担限度額が下記のとおりになります。

この給付を受けるためには、事前にアクサ生命健保に申請することにより発行される「特定疾病療養受療証」を保険証とともに病院の窓口に提示する必要がありますので、該当される方は書類申請をしてください。

特定疾病療養受療証の交付申請方法

申請対象者

血友病、人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全、抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の長期患者の方。

提出する書類 特定疾病療養受療証交付申請書

申請書の「医師証明欄」へ、療養中の医療機関から証明をいただいたうえで、ご提出ください。

特定疾病患者の自己負担限度額(月額)

被保険者所得区分 自己負担限度額
70歳未満の人工透析を必要とする
慢性腎不全患者で上位所得者
(標準報酬月額53万円以上の方)
20,000円
その他の方 10,000円

申請書類はこちら

書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

書類の提出先は、トップページ「手続きnavi」でご確認ください。

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