よくある質問

扶養認定について

妻がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?

パートタイマーであっても、被保険者の条件に該当した場合、健康保険に加入することが義務づけられています。配偶者が勤務先で被保険者となった場合には、被扶養者のままではいられません。また、年収が130万円(=月収で108,333円。60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)以上ある場合にも、被扶養者のままではいられなくなります。

給与明細を廃棄してしまったため、連続した直近3ヶ月(4~6月支給分)の給与明細が提出できません。その場合、何を提出したらよいでしょうか?5月分がない場合、3月・4月分と6月分の連続していない3ヶ月の提出でもよいのでしょうか?

被扶養者となられる方の収入は、連続した直近3ヶ月の給与状況で確認させていただきますので、過去3月分で提出できないものがある場合、それ以前の給与明細で代替していただくことはできません。勤務先に給与明細を再発行もしくは「給与支払証明書(総支給額記載あるもの)」を発行してもらい、提出してください。

パートをしている配偶者が、フルタイム勤務から短時間勤務に変更になったため、会社の社会保険から外れてしまいました。妻はすぐに被扶養者として認定されるのでしょうか?

社会保険に被保険者(本人)として加入する場合と、被扶養者(家族)として加入する場合とでは、要件が異なりますので、ご家族の勤務時間が短くなったため社会保険から外れたことをもって、被扶養者として認定されることはありません。収入金額等が被扶養者の認定要件を満たしていると確認できれば被扶養者に認定されますので、まずは収入(交通費等を含めた総支給額)をご確認ください。(引き続き同一の会社で就労している場合は連続した直近3ヶ月分(上のQ&Aもご参照ください)の給与明細等により収入を判断します)

課税証明書を役場から取得すると、お金がかかってしまうので「源泉徴収票」で判断して欲しいのですが。

課税証明書は、前年収入および給与以外の収入の有無を確認するためにご提出いただいております。「源泉徴収票」では、給与以外の収入の有無が確認できないため、代替はできません。

配偶者が退職し、失業給付の受給も終了しましたが、在職中の収入で年間収入の基準額130万円を超えてしまっています。この場合、今後収入がなくても、今年は被扶養者となることはできないのでしょうか?

被扶養者認定の際の収入は、累計ではなく、現時点での収入で判断いたしますので、現時点で無収入であれば被扶養者としての収入要件を満たしていると認められます。

自営業の家族を扶養に入れたいのですが、認定されるでしょうか?

審査により判断します。必要書類を添付のうえ、申請をしてください。(自営業の場合の収入額は、売り上げ金額より事業に必要な直接的経費のみを控除した金額で判断いたします。課税所得の金額とは異なりますので、ご注意ください)

配偶者が退職したので私の扶養に入れたいと考えています。雇用保険の失業給付を受給する予定でいますが、被扶養者として認定されるでしょうか?

雇用保険の失業給付を受給する場合は、健康保険上の被扶養者にはなれません。ただし、失業給付の給付制限期間中(3ヶ月間)の方、および、受給中であっても失業給付日額が3,611円以下(年間収入130万円未満=月収108,333円以下に相当)かつ月収(給付日額×30日分)が被保険者の1/2未満の方については、他の要件を満たしていれば被扶養者として認められることがあります。

配偶者が退職したので私の扶養に入れたいと考えています。雇用保険の失業給付を受給する意思はないのですが、元の勤務先から発行された離職票(写)を提出しないといけないのでしょうか?

退職日および雇用保険の状況を確認いたしますので、離職票1と2(写)の提出をしていただく必要があります。なお、退職後就業の意志がないため失業給付を受給しない場合は、扶養事情報告書にその理由を詳しくご記入ください。また、失業給付を受給しない場合、後日健保より、離職票1・2の原本の確認をさせていただきますので、離職票等は大切に保管してください。

配偶者が退職したのですが現在妊娠中です。雇用保険の失業給付は、受給延長の申請をしようと考えているのですが、すぐに被扶養者として認定してもらえるでしょうか?

離職日から1ヶ月以内に不備のない状態で届出を健保で受理した場合に認定可能です。お届けの際は、【延長】の文言が記載された「離職票1.2(写)」または「離職票1.2(写)」+「延長通知(写)」に代えて、延長手続き前の「離職票1.2(写)」を添付してください。後日所定の書類を追加ご提出いただいたうえで、審査し、認定します。なお出産手当金(産前42日・産後56日)や傷病手当金も収入に該当しますので、受給している(これから受給する場合含む)期間中は被扶養者になれません。

実父が死去したので74歳の実母を扶養に入れたいのですが、遺族年金受給が確定するまで時間がかかるのですが、その他の実母の書類(実母自身の年金の振込通知書の写しなど)添付して申請しようと思います。認定してもらえるでしょうか?

年金収入の場合、確定した年金額で判断するのが原則です。このケースでは遺族年金受給を予定されているので、申請時点では年金額は確定していません。但し、年金事務所(旧社会保険事務所)に申し出ていただければ遺族年金が確定する前でも年金額を試算してくれますので、その試算結果通知書を提出していただければ認定可否を判断いたします。 なお、75歳以上の方は(社員の方も含め)全員「後期高齢者医療制度」に加入となるため、健保・国保等に加入することはありません。

現在、被扶養者となっている子供が、大学を受験しましたが、すべて不合格となりました。再受験するために、予備校に通うことになりましたが、引き続き被扶養者として認定されるでしょうか?

被扶養者としての条件(年間収入130万円未満(=月収で108,333円)かつ被保険者の収入の1/2未満であり、被保険者が主として生計を維持している)を備えていれば、引き続き被扶養者として認められます。ただし、アルバイトをしている等で収入が被扶養者の範囲を超えた場合はその時点で被扶養者でなくなりますので、扶養削除の届出をご提出ください。

現在、被扶養者となっている子供が、大学を卒業しましたが、就職先が決まりません。アルバイトとして働くことにしましたが、アルバイト先では健康保険に加入していません。引き続き被扶養者として認定されるでしょうか?

アルバイトをしている等で収入が被扶養者の範囲を超えた場合はその時点で被扶養者でなくなりますので、扶養削除の届出をご提出ください。ただし、年間収入130万円未満(=月収で108,333円)かつ被保険者の収入の1/2未満であり、被保険者が主として生計を維持している場合は引き続き被扶養者として認められます。フリーターなどの場合、収入が被扶養者の範囲を超えている場合が散見されますのでご注意ください。(健康保険上、月収は交通費等を含めた総支給額で判断されます)

離婚して私が子供の面倒を見ています。ただ、子供の苗字と私の苗字が違うのですが扶養申請にあたって問題とならないでしょうか?

苗字が違っても親子関係があれば「子」の場合と同じです。実際にどなたがお子様の生計を維持しているのかを確認のうえ、審査します。

結婚しましたが配偶者に連れ子がいます。その子も扶養に入れたいのですが、養子縁組はしていません。被扶養者として認定してもらえますか?

被扶養者としての条件を備えていれば、被扶養者として認められます。ただし、別居の場合は健康保険法上の被扶養者となることはできません。

別居している62歳の母親がいます。無収入なので毎月2万円送金しています。母親を被扶養者として認定していただきたいのですが。

送金額がお母様の収入以上とのことですが、一般的に2万円では生計維持は難しいと思われます。ご質問の内容だけでは、あなたがお母様の主たる生計維持者とは確認できません。被保険者から認定対象者への仕送り額は、認定対象者の収入以上であることに加え、認定対象者が生計を維持できる額を送金していることが条件(※)となります。なお、仕送り条件を満たしている場合でも、ほかの被扶養者認定条件に満たない場合は不認定となります。

※送金額の下限額

被扶養者1名:5万円、被扶養者2名:8万円、3名以上の場合は健保へお問い合わせください。

別居の場合の必要書類として、送金証明書3ヶ月分とありますが、手渡しをしているため証明するものがありません。何を提出すれば良いでしょうか?

別居の場合、継続した生計維持関係を客観的に判断できる書類の提出がないと、被扶養者として認定できません(手渡し、まとめての送金は不可)。銀行振り込み3ヶ月分の控(写)等の書類を揃えていただいてからご申請ください。ただし、「学生の単身世帯」、「社命により被保険者が単身赴任となった場合」は、送金証明書の確認を省略しておりますので提出は不要です。(送金実態の申告は必要ですので、扶養事情報告書に記入もれのないようにしてください)

別居している両親を被扶養者にできるのでしょうか?

別居していても、本人との生計維持関係が認められれば、被扶養者になります。健康保険の被扶養者の範囲は、被保険者の直系尊属(父母、祖父母、曾祖父母等)、配偶者(事実上の婚姻関係と同様の事情にある場合を含みます。以下同じ)、子、孫、兄弟姉妹のほか、同一世帯にある3親等以内の親族です。したがって、別居していても、両親は被扶養者になることができます。ただし、生活費の半分以上を被保険者の仕送りなどによって、賄っているなど、被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていなければなりません。なお、被扶養者の年収は130万円(=月収で108,333円。60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)未満であることが必要です。

兄姉の扶養認定に同居要件を撤廃し、兄弟姉妹は区別なく、「生計維持関係」の条件のみとなりますか

今迄は、同居が必須でしたが、平成28年10月1日から撤廃され、「生計維持関係」の条件となりましたので、チェックシートを確認した上で、証明できるものがございましたら、提出をお願いします。

保険料について

家族にも保険料はかかるのですか?

扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、保険料はかかっていません。健康保険上の保険料は、本人に対するものですので、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。保険料は、標準報酬月額(賃金)または保険料率に変動があったときだけ変わります。なお、保険料は、毎年4月、5月、6月の3ヵ月間に受けた賃金の平均額を基準に、その年の9月から翌年8月までの1年間の標準報酬月額が決定されます。ただし、標準報酬ごとに区分された等級が2段階以上に上下し、かつ、3ヵ月間連続した場合は、4ヵ月目から保険料が改定されることになっています。

現在、入院中のため、傷病手当金を受給しています。入院中は、給料は支給されないのですが、この間も保険料は支払うのでしょうか。

被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります。一般的に、給料が支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。また、保険料は欠勤する前の保険料を使用し、支給開始日以前12ヵ月を平均とした標準報酬月額に基づき、傷病手当金の額が決定されます。なお、傷病手当金は、病気やケガの療養のため労務不能となり、賃金が支払われないとき、連続する3日を含み4日目から、1日につき支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)。最長、1年6ヵ月間にわたり支給されます。

医療費について

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか?

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は、高額療養費として、健康保険組合から払い戻されます。自己負担限度額は所得により異なります。高額療養費は病院別、入院・通院別、医科・歯科別に暦月単位で算定されます。

高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのですか?

同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あったときには、4回目からは1ヵ月ごとの自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。自己負担限度額は所得により異なります。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は10,000円(70歳未満の上位所得者が人工透析を受ける場合は20,000円)です。

医療費支払いのしくみについて教えてください。

健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。どの病院でも同じですか?

電話による対応も診療の一形態です。どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

給付について

移送費が認められるとしたら、どんな費用が払い戻しの対象となるかを教えてください。

移送の給付として認められるのは、患者の移送にかかった交通費や、移送を請け負った人の賃金や宿泊料などの、いわゆる患者の移送に必要であると医師が認めた費用のみです。患者の寝具などの運送費などは認められません。

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?

被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度に加入した機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は39万円の出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、同額の家族出産育児一時金のみが受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日目以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が支給されます。なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額が支給されます。

双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。

受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。

海外旅行中に医者にかかっても健康保険の給付は受けられるのでしょうか?

被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります。業務上の病気やケガは、労災保険の対象になるためです。手続きとしては、海外療養費の支給申請書のほか、診療内容明細書や領収書、パスポート等海外渡航の事実が確認できる書類の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書に日本語の翻訳文を添付して提出します。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率(売レート)を使用します。

交通事故で意識がないまま入院したところ自費診療になりましたが、療養費は支給されるのでしょうか。

意識不明のときには保険証を提出できませんから、この期間の入院については後日の請求により療養費が支給されます。しかし、意識回復後は保険証の提出ができなかったやむを得ない理由があった、ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。

被保険者が亡くなった場合、被扶養者でないと埋葬料は受けられないのでしょうか。

必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。

家族が亡くなったときも、埋葬料は受けられるのでしょうか。

亡くなった家族が被扶養者であれば家族埋葬料が支給されますが、被扶養者でない場合には家族埋葬料は支給されません。ただし、亡くなった家族が加入していた健康保険組合や国民健康保険などから埋葬料(費)・葬祭費を受けることができます。

介護保険について

介護保険はなぜつくられたのですか?

本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は、急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。また、介護者の高齢化も進んでいるほか、家庭で介護する人の9割は女性であり、女性に過度の負担がかかっています。また、厚生労働省によれば、国民一人ひとりの一生で見た場合、本人、配偶者、両親、配偶者の両親等が何らかの介護を受ける可能性は45%と推計されています。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、2000年に介護保険制度が創設されました。

介護保険の被保険者について教えてください。

市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額から天引きされます。ただし、年額18万円未満の場合は、個別に納付します。また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料等に上乗せして徴収されます。第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。

申請書類等について

異動届、被扶養者 同居・別居申請、再交付申請などの送り先はどこでしょうか

内勤社員(技能職含む)・契約社員の場合は、(株)ペイロール社へ送付をお願いします。CCI営業社員・FA職員の場合は、支社経由でSATOへ送付をお願いします。任意継続保険者の場合は、直接健康保険組合へ送付をお願いします。

扶養申請時の添付書類で給与明細を保管していないのと、課税証明書を役場から取得すると、お金がかかってしまうので、源泉徴収票でよいか?

課税証明書は、前年収入および給与以外の収入の有無を確認するためにご提出いただいております。「源泉徴収票」では、給与以外の収入の有無が確認できないため、代替はできません。

再交付申請を出したいが、健保証番号が分からない

記号番号以外の必要項目が明記されていれば、記号番号未記入でも結構です。

任継にするつもりだったが国保に入るために「資格喪失の証明」がほしいがどこに問合せをするのかわからない、自治体の窓口まで来たが喪失証明がなくて手続きができない

■内勤・契約社員の方
e-Payシステム申請より「証明書の発行を依頼するとき」→【証明書発行依頼書】→「その他の証明書」から『健康保険資格喪失連絡票』をご選択ください。

■CCI営業社員・FA職員の方
ご退職時に会社へ提出する『離職票発行確認書』の「喪失証明書の希望有無」欄で「有」に✔をしてください。該当書類ご提出後に、喪失証明書の発行を希望される場合は、所属営業所のクラーク経由でSATO社労士法人へ依頼ください。

その他

そもそも誰に聞けばよいか分からない

申請内容によります。まずは、申請書類の記入見本がございますので、そちらを確認お願いします。それでも、不明の場合は健康保険組合へ確認をお願いします。

ePayサービスの手続きについて教えてほしい(連絡先・送付先・封筒…)

社内から閲覧する場合は、ONEのトップページ⇒人事コーナー⇒人事情報システム(HRIS)⇒ePayトップ画面にて申請をクリックしてください。申請後、提出が必要な書類がある場合はkitが届き、kitに必要書類が入っています。送付用専用封筒も同封されていますので、ご利用ください。