申請書類一覧

｜保険証｜被扶養者の申請｜任意継続の申請｜保険給付の申請・育児休業関係
保養所の利用｜インフルエンザ｜二次健診費用補助｜法人契約スポーツクラブ｜

保険証

被保険者氏名変更（訂正）届　※被保険者の氏名を変更するとき

被扶養者氏名変更（訂正）届　※被扶養者の氏名を変更するとき

被扶養者　同居・別居　申請書　※被保険者と被扶養者の住所が別になったとき又は別居解消になったとき

被保険者証等 再交付申請書　※紛失したとき又は盗難にあったとき

被保険者証等　滅失届　※退職の際に返却すべき保険証を紛失したとき

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被扶養者の申請

被扶養者異動届 ※出生・結婚したとき

被扶養者異動届 ※離婚・就職・死亡したとき

扶養事情報告書 ※扶養したい方に関する情報を記載する書類

被扶養者異動届添付書類チェックシート（在籍者） ※扶養したい方が加入する際にチェックするもの

被扶養者認定に必要な添付書類（在籍者） ※扶養申請する際に必要な書類を確認するもの

給与支払（見込）証明書 ※扶養したい方の勤務先で給与明細書の発行がないとき

国民年金第3号届 ※扶養したい方が無職の場合

国民年金3号非該当届 ※扶養したい方が保険料を負担してるとき

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任意継続の申請

任意継続被保険者資格取得申請書 ※退職後に加入したいとき

被扶養者異動届　※新たに被扶養者を追加したいとき

扶養事情報告書（任意継続被保険者申請用）※新たに被扶養者を追加したいとき

被扶養者認定に必要な添付書類　※扶養申請する際に必要な書類を確認するもの

健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 ※就職等により他健保に加入したとき

諸変更（訂正）届

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保険給付の申請・育児休業関係

埋葬料（費）請求書 ※被保険者・被扶養者が亡くなったとき

傷病手当金請求書 ※病気やけがで会社を休んだとき

出産手当金請求書 ※被保険者（本人）が出産して会社を休んだとき

被保険者・家族出産育児一時金申請書 ※窓口で出産費を全額払ったとき

（別紙）出産育児一時金の不支給について

※ご確認ください

療養費支給申請書（治療用装具等）

療養費支給申請書（はり・きゅう用） ※はり・きゅうを受けたとき

療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） ※あんま・マッサージを受けたとき

海外療養費支給申請書（医科用） ※海外で病気やけがをしたとき

海外療養費支給申請書（歯科用） ※海外で歯の治療を受けたとき

健康保険限度額適用認定申請書 ※病院窓口での支払いが高額になるとき

健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 （被保険者の住民税が非課税の方） ※病院窓口での支払いが高額になるとき

健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

※ご確認ください

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保養所の利用

保養所利用申込書 ※保養所を利用するとき

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インフルエンザ

インフルエンザ予防接種補助金請求書 ※病院等でインフルエンザ予防接種を受けたとき（その他の予防接種は不可）

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二次健診費用補助

定期健康診断又は人間ドックの二次健診費用補助

※詳細はこちらをご確認ください

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法人契約スポーツクラブ

コーポレート会員登録用証明書 ※被扶養者以外の配偶者が使用したいとき

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